| NO | JENIS LAYANAN | TARIF LAYANAN |
| LAYANAN RAWAT JALAN | ||
| 1 | Puskesmas Pembantu | Rp5.000,00 |
| 2 | Puskesmas Keliling | Rp8.000,00 |
| 3 | Puskesmas | Rp10.000,00 |
| LAYANAN GAWAT DARURAT | ||
| 1 | Ringan | Rp45.000,00 |
| 2 | sedang | Rp80.000,00 |
| 3 | Berat | Rp140.000,00 |
| 4 | Sangat berat | Rp170.000,00 |
| LAYANAN PEMERIKSAAN RAPID TES ANTIGEN-SWAB | ||
| 1 | Rapid Tes Antigen Swab | Rp80.000,00 |
| 2 | Rapid Tes Anti Body | Rp90.000,00 |
| 3 | PCR Tes | Rp257.000,00 |
| LAYANAN PEMERIKSAAN KESEHATAN UNTUK SURAT | ||
| 1 | Masuk Sekolah | Rp10.000,00 |
| 2 | Melamar Pekerjaan | Rp10.000,00 |
| 3 | Haji keluar negeri dan asuransi | Rp30.000,00 |
| 4 | Kesehatan CPNS/PPPK | Rp10.000,00 |
| 5 | Kesehatan Calon Pengantin | Rp15.000,00 |
| 6 | Cuti bersalin | Rp10.000,00 |
| 7 | Pencalonan Kepala Desa/ Perangkat Desa / Legislatif dan Pemeriksaan | Rp20.000,00 |
| LAYANAN AMBULANCE | ||
| 1 | Zona 1 | Rp100.000,00 |
| 2 | Zona 2 | Rp120.000,00 |
| 3 | Zona 3 | Rp140.000,00 |
| 4 | Iring-iringan | Rp105.000,00 |
| 5 | Luar Zona | Rp3.300.000,00 |
| PEMERIKSAAN VISUM ET REPERTUM | ||
| 1 | Visum et repertum luar di Puskesmas | Rp70.000,00 |
| 2 | Visum et repertum luar di luar gedung | Rp135.000,00 |
| LAYANAN PERSALINAN NORMAL | ||
| 1 | Persalinan Normal (bidan) | Rp520.000,00 |
| 2 | Persalinan Normal (Dokter) | Rp1.020.000,00 |
| LAYANAN PERSALINAN ABNORMAL | ||
| 1 | Persalinan Abnormal (bidan) | Rp1.250.000,00 |
| 2 | Persalinan Abnormal (Dokter) | Rp320.000,00 |
| LAYANAN KB | ||
| 1 | Suntik KB | Rp10.000,00 |
| 2 | Pasang/Lepas (Implan/IUD) | Rp100.000,00 |
| 3 | Kontrol IUD | Rp20.000,00 |
| LAYANAN TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF | ||
| 1 | Tindakan Ringan | Rp55.000,00 |
| 2 | Tindakan Sedang | Rp75.000,00 |
| 3 | Tindakan Berat | Rp100.000,00 |
| LAYANAN TINDAKAN MEDIS OPERATIF | ||
| 1 | Tindakan Ringan | Rp150.000,00 |
| 2 | Tindakan Sedang | Rp250.000,00 |
| LAYANAN TINDAKAN PERAWATAN KHUSUS | ||
| 1 | Pasang Infus | Rp35.000,00 |
| 2 | Pasang Kateter | Rp60.000,00 |
| 3 | Pasang Maaglang | Rp55.000,00 |
| 4 | Huknah/Lavement | Rp55.000,00 |
| 5 | Resusitasi | Rp50.000,00 |
| 6 | Injeksi | Rp9.000,00 |
| 7 | Pasang kateter bayi | Rp90.000,00 |
| 8 | Injeksi ATS | Rp170.000,00 |
| LAYANAN TINDAKAN TINDAKAN GIGI DAN MULUT SEDERHANA | ||
| 1 | Pencabutan gigi sulung dengan Topical Anastesi | Rp30.000,00 |
| 2 | Pencabutan gigi sulung dengan Injekai | Rp40.000,00 |
| 3 | Pencabutan gigi tambahan (supernumerary teeth) | Rp60.000,00 |
| 4 | Pencabutan gigi tetap derajat ringan | Rp50.000,00 |
| 5 | Pencabutan gigi tetap derajat sedang | Rp75.000,00 |
| 6 | Tambal Glass ionomer | Rp50.000,00 |
| 7 | Scaling gigi derajat ringan (per rahang) | Rp40.000,00 |
| 8 | Scaling gigi derajat sedang (per rahang) | Rp50.000,00 |
| 9 | Incisi Abcess denga Injeksi | Rp50.000,00 |
| 10 | Tambal sementara | Rp35.000,00 |
| 11 | Grinding pergigi | Rp35.000,00 |
| 12 | Hecting UP | Rp40.000,00 |
| 13 | Perawatan Endo/ Mumifikasi per kunjungan | Rp40.000,00 |
| 14 | Pengelolaan dry socket/ pengelolaan pasca tindakan | Rp40.000,00 |
| 15 | Open Boor | Rp30.000,00 |
| LAYANAN TINDAKAN TINDAKAN GIGI DAN MULUT BERAT | ||
| 1 | Pencabutan gigi tetap derajat berat (dengan penyulit/komplikasi) | Rp100.000,00 |
| 2 | Tambal sewarna gigi dengan komposit sinar (ukuran kecil) | Rp80.000,00 |
| 3 | Tambal sewarna gigi dengan komposit sinar (ukuran sedang) | Rp100.000,00 |
| 4 | Tambalan sewarna gigi dengan komposit sinar (Ukuran Besar) | Rp150.000,00 |
| 5 | Scaling gigi derajat berat per rahang | Rp75.000,00 |
| 6 | Odontectomy derajat ringan | Rp60.000,00 |
| 7 | Odontectomi derajat sedang | Rp70.000,00 |
| 8 | Gingivektomy/ Operculectomy/Excisi | Rp55.000,00 |
| 9 | Hecting luka rongga mulut | Rp47.000,00 |
| 10 | Splinting gigi | Rp57.000,00 |
| LAYANAN ELEKTROMEDIK | ||
| 1 | Dopler | Rp31.000,00 |
| 2 | Nebuliser | Rp66.000,00 |
| 3 | Infusion Pump | Rp24.000,00 |
| 4 | Suction Pump | Rp51.000,00 |
| 5 | ECG | Rp21.000,00 |
| 6 | Oksigenais | Rp28.000,00 |
| 7 | Pulse Oksimetri | Rp15.000,00 |
| 8 | IVA | Rp60.000,00 |
| 9 | USG | Rp58.000,00 |
| LAYANAN PEMERIKSAAN LABOLATORIUM KLINIK | ||
| 1 | HB | Rp15.000,00 |
| 2 | Lekosit | Rp15.000,00 |
| 3 | Eritrosit | Rp15.000,00 |
| 4 | Trombosit | Rp15.000,00 |
| 5 | Hematrokit | Rp15.000,00 |
| 6 | Golongan Darah | Rp15.000,00 |
| 7 | Hitung Jenis Lekosit | Rp15.000,00 |
| 8 | Malarla | Rp15.000,00 |
| 9 | Darah rutin/lengkap | Rp55.000,00 |
| 10 | Urin Rutin | Rp25.000,00 |
| 11 | TCM/BTA | Rp13.000,00 |
| 12 | Tinja Rutin | Rp15.000,00 |
| 13 | PH | Rp13.000,00 |
| 14 | BJ | Rp13.000,00 |
| 15 | Protein | Rp13.000,00 |
| 16 | Reduksi | Rp13.000,00 |
| 17 | Urobilinogen | Rp13.000,00 |
| 18 | Urobilin | Rp13.000,00 |
| 19 | Bilirubin | Rp13.000,00 |
| 20 | Aseton | Rp13.000,00 |
| 21 | Esbach | Rp13.000,00 |
| 22 | Sedimen | Rp13.000,00 |
| 23 | PPTES/Kehamilan | Rp13.000,00 |
| 24 | GDS (Gula Darah) | Rp15.000,00 |
| 25 | Asam Urat | Rp18.000,00 |
| 26 | Kolesterol | Rp38.000,00 |
| 27 | Trigliserida | Rp43.000,00 |
| 28 | Widal | Rp35.000,00 |
| 29 | Dengue IgG Ig M | Rp95.000,00 |
| 30 | Dengue Ns1 | Rp90.000,00 |
| 31 | Gula Darah Puasa | Rp19.000,00 |
| 32 | Gula Darah 2 jam PP | Rp19.000,00 |
| 33 | Gula Darah Sewaktu | Rp19.000,00 |
| 34 | Protein Total | Rp35.000,00 |
| 35 | Albumin | Rp35.000,00 |
| 36 | Bilirubin Total | Rp35.000,00 |
| 37 | Bilirubin Direk | Rp35.000,00 |
| 38 | Urea | Rp35.000,00 |
| 39 | Kreatinin | Rp35.000,00 |
| 40 | Asam Urat | Rp35.000,00 |
| 41 | SGOT | Rp35.000,00 |
| 42 | SGPT | Rp35.000,00 |
| 43 | Kolesterol Total | Rp40.000,00 |
| 44 | Trigliserid | Rp50.000,00 |
| 45 | HDL | Rp65.000,00 |
| 46 | LDL | Rp70.000,00 |
| 47 | HBsAg | Rp52.500,00 |
| 48 | HIV | Rp75.000,00 |
| 49 | Sifilis | Rp40.000,00 |
| 50 | HbA1c | Rp185.000,00 |
